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Heparinas

Heparinas: ventajas y limitaciones

La heparina no fraccionada (HNF) ha sido utilizada para la prevención y el tratamiento de la trombosis desde la década de 1930. Se trata de una mezcla de glucosaminoglucanos sulfatados de longitudes y pesos variables. La eficacia anticoagulante y las propiedades farmacológicas varían con el tamaño de las moléculas. La heparina se obtiene del intestino del cerdo y de los tejidos pulmonares del ganado vacuno.96
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), derivadas de la HNF por despolimerización, fueron introducidas en Europa en la década de 1980.96, 100 Debido a diversas ventajas clínicas, las HBPM han ido sustituyendo gradualmente a la HNF para muchas indicaciones. No obstante, la HNF se continúa utilizando en la cirugía cardiovascular y en los procedimientos de intervención con catéter.101, 102

Heparinas: farmacología

Las heparinas y heparinoides son agentes parenterales, administrados por vía intravenosa o subcutánea. La HNF se une a las proteínas plasmáticas, las plaquetas (factor plaquetar 4), los macrófagos y las células endoteliales. Esto limita la biodisponibilidad y explica la gran variabilidad de la respuesta anticoagulante. Las HBPM tienen una capacidad de unión reducida a las proteínas plasmáticas, las plaquetas y otras células. Como consecuencia de ello, las HBPM tienen una dosis-respuesta más predecible.101 La necesidad de administración parenteral hace que estos agentes sean incómodos y costosos para el uso a largo plazo, especialmente fuera del ambiente hospitalario.17

Heparinas: se deben sustituir con cautela, puesto que cada heparina es única

Cada HBPM tiene un peso molecular específico. Esto determina su actividad anticoagulante y la duración de la acción, de manera que cada HBPM se considera un fármaco único. Las indicaciones de las HBPM varían; un HBPM no siempre puede sustituir a otra. Las HBPM utilizadas actualmente en todo el mundo son las siguientes: enoxoparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina, certoparina, reviparina, y bemiparina.102
El danaparoide, disponible en varios países, está clasificado como un heparinoide. Está compuesto de glicosaminoglicanos y se puede utilizar como una alternativa a la heparina en pacientes que padecen una forma de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) mediada por anticuerpos.7, 86
La heparina y sus derivados se unen a un cofactor del plasma, la antitrombina (AT), para inactivar varios enzimas de coagulación, entre ellos los Factores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa, y XIIa. La trombina y el Factor Xa responden más a la inhibición del complejo heparina-AT.101 La eficacia de los anticoagulantes a base de heparina aumenta a medida que se eleva la selectividad por el Factor Xa. Las HBPM son superiores a la heparina no fraccionada, y fondaparinux es superior a las HBPM.17

Heparinas: acontecimientos adversos

La hemorragia es el acontecimiento adverso más habitual que presentan las heparina. El 0,8% de los pacientes que reciben una dosis completa de HNF sufre una hemorragia importante, aunque la incidencia es menos frecuente en pacientes con heparina subcutánea a dosis bajas. Se ha señalado que las HBPM causan hemorragia con menos frecuencia, pero este resultado no se ha repetido en todos los ensayos. Las hemorragias importantes tienen lugar en menos del 3% de los pacientes y esto varía con el tipo de heparina, la indicación, la población de pacientes a tratar y la dosis.86

Heparinas: consideraciones especiales

Un área de preocupación especial es el riesgo de hematoma epidural con la anestesia espinal. Este riesgo es mayor con las HBPM que con las HNF. Es importante respetar los tiempos de administración de la heparinas cuando se opta por anestesia epidural o espinal.103
Si un paciente tratado con heparina desarrolla una hemorragia grave, el efecto anticoagulante se puede revertir con protamina administrada por vía intravenosa. La protamina neutraliza la heparina mediante la formación de una sal estable. Debido a que la protamina se une preferentemente a las moléculas más grandes de heparina, su efecto de reversión no resulta tan eficaz en el caso de las HBPM.101
Se han observado dos formas de trombocitopenia en pacientes que reciben heparina. La trombocitopenia no inmune asociada con heparina es benigna; el recuento plaquetario raramente desciende por debajo de los 100.000/mm3 y recupera su valor normal, incluso si se mantiene el tratamiento con heparina. No es necesario interrumpir el tratamiento. Por el contrario, la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) inmune-alérgica es una afección grave que requiere tratamiento urgente. En la TIH, se forman anticuerpos contra el complejo heparina-factor 4 plaquetar, que da lugar a una trombosis generalizada. La TIH ocurre normalmente durante las tres primeras semanas de tratamiento. El tratamiento implica la sustitución inmediata de la heparina por un inhibidor directo de la trombina l (argatroban o lepirudina) o por danaparoide, administrados por vía parenteral.96, 104

  • 96 - Haines S, Racine E, Zeolla M. Venous thromboembolism. In: DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells G, Posey L, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. New York, NY: Mcgraw-Hill Companies, Inc.; 2002:337-373.
  • 100 - Mueller RL, Scheidt S. History of drugs for thrombotic disease. Discovery, development, and directions for the future. Circulation. 1994;89(1):432-449.
  • 101 - Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 suppl):188S-203S.
  • 102 - Bick RL, Frenkel EP, Walenga J, Fareed J, Hoppensteadt DA. Unfractionated heparin, low molecular weight heparins, and pentasaccharide: basic mechanism of actions, pharmacology, and clinical use. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(1):1-51, v.
  • 17 - Turpie AG. Oral, direct factor Xa inhibitors in development for the prevention and treatment of thromboembolic diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(6):1238-1247.
  • 7 - Tran H, Ginsberg J. Anticoagulant therapy for major arterial and venous thromboembolism. In: Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ, eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006:1673-1688.
  • 86 - Vesely MR, Kelemen MD. Cardiac risk assessment: matching intensity of therapy to risk. Cardiol Clin. 2006;24(1):67-78.
  • 103 - Wu CL. Regional anesthesia and anticoagulation. J Clin Anesth. 2001;13(1):49-58.
  • 104 - Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 suppl):311S-337S.
Heparina
Anticoagulante que ejerce su actividad uniéndose a la antitrombina e incrementando significativamente su actividad. Los principales factores de coagulación inhibidos por la heparina son los Factores IIa y Xa. Se administra por vía intravenosa o subcutánea.
Heparina de bajo peso molecular
Anticoagulante derivado de la heparina no fraccionada (HNF), que sólo contiene las moléculas de heparina de bajo peso molecular. Se une a la antitrombina, incrementando significativamente su actividad. Inhibe el Factor Xa de coagulación y, en menor medida, el Factor IIa. Las HBPM se administran por vía subcutánea.
Heparina no fraccionada
Anticoagulante que ejerce su actividad uniéndose a la antitrombina e incrementando significativamente su actividad. Los principales factores de coagulación inhibidos por la HNF son los Factores IIa y Xa. Se administra por vía intravenosa o subcutánea.
Parenteral
No se administra a través del canal alimentario, sino por inyección por otra vía.
Dalteparina
Heparina de bajo peso molecular. Se administra por inyección subcutánea.
Nadroparina
Heparina de bajo peso molecular. Se administra por vía subcutánea.
Tinzaparina
Heparina de bajo peso molecular. Se administra por vía subcutánea.
Antitrombina
La antitrombina, también conocida como antitrombina III, es el miembro más importante de una amplia familia de antitrombinas. Es una pequeña molécula de proteína (una glicoproteína) sintetizada en el hígado que se une a una secuencia de pentasacáridos en la heparina. Esta unión con la heparina produce un efecto anticoagulante a través de dos mecanismos diferentes: provoca un cambio en la estructura de la antitrombina que le permite unirse al Factor Xa inhibiéndolo y dando lugar a la consiguiente reducción de los niveles de trombina. Genera un aumento directo de la inhibición de la trombina como consecuencia de la unión de la antitrombina con la secuencia de pentasacáridos de la heparina y la unión de la trombina a un segmento adyacente de la heparina al mismo tiempo.
Factor Xa
Forma activada del Factor X. Cataliza la conversión de protrombina a trombina conjuntamente con otros cofactores.
Fondaparinux
Inhibidor indirecto del Factor Xa que compuesto por un pentasacárido sintético que coincide con la parte de la molécula de heparina que se une a la antitrombina. Se administra mediante inyección subcutánea.
Trombina
También se denomina Factor IIa. La trombina desempeña dos funciones en la cascada de coagulación: activar las plaquetas y catalizar la conversión de fibrinógeno soluble en fibrina insoluble. Se forma a partir de la protrombina en una reacción catalizada por el Factor Xa.

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