Riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos

Múltiples factores de riesgo pueden aumentar el riesgo del paciente para sufrir ETV

La cirugía, especialmente la cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores y la cirugía mayor por cáncer, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).³ Y si un paciente presenta además otros factores de riesgo, se produce un impacto acumulativo sobre el riesgo de padecer ETV.^{3, 55, 56}

Los factores de exposición perioperatorios que afectan al riesgo son:

Deshidratación
Inmovilización postoperatoria
Necesidad de una transfusión

Los factores de riesgo relacionados con el paciente o que predisponen son:

Trombofilia heredada
Edad avanzada
Obesidad
Cáncer
ETV anterior
Venas varicosas
Uso de medicamentos que contengan estrógenos (como los anticonceptivos hormonales y el tratamiento de sustitución hormonal)

Los beneficios de las medidas de prevención para reducir el riesgo de ETV

Las posibilidades de desarrollar ETV durante o tras un procedimiento quirúrgico varían con la naturaleza del procedimiento, incluidas su duración y la asistencia perioperatoria.³

Infrautilización de la profilaxis

Durante más de 20 años, el tratamiento anticoagulante preventivo rutinario ha constituido un estándard de referencia para la cirugía ortopédica mayor. A pesar de los riesgos reconocidos de ETV en pacientes hospitalizados, se sigue aplicando un bajo índice de profilaxis correcta. Un reciente registro multinacional y transversal ⁵⁷ realizado en 32 países, ha revelado que menos del 60% de los pacientes quirúrgicos en riesgo reciben profilaxis estándar para la ETV. Estos resultados indican la necesidad de estrategias hospitalarias para garantizar una asistencia preventiva adecuada para todos los pacientes en riesgo.

Diversos organismos de investigación han establecido que las medidas farmacológicas para prevenir la ETV en pacientes quirúrgicos concretos son eficaces y se asocian a un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias. En consecuencia, la relación riesgo/beneficio favorece el establecimiento de medidas de profilaxis tromboembólica, demostrando además ser coste-efectivas en pacientes quirúrgicos de moderado y alto riesgo.⁵⁵

Riesgo de ETV en cirugía ortopédica

La cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores — cirugía de reemplazo de cadera o de rodilla o cirugía por fractura de cadera — está asociada a un alto riesgo de ETV. El riesgo se debe a la estasis del flujo sanguíneo venoso así como a la lesión directa de las venas durante la cirugía.²⁶ Sin profilaxis, los índices de TVP oscilan entre el 40% y el 60% cuando se evalúa mediante flebografía de 7 a 14 días tras una cirugía ortopédica mayor. La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión rutinaria en pacientes tras una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla revela una incidencia de embolia pulmonar que oscila entre el 3% y el 28% de los pacientes. La mayoría de los casos de ETV sintomáticos se manifiesta tras el alta hospitalaria; esta es la razón más habitual de readmisión tras procedimientos ortopédicos.^{3, 58}

Progresión de la TVP

Los estudios de la evolución natural de la TVP tras cirugía ortopédica han demostrado que, en muchos pacientes, la trombosis venosa no causa síntomas. Pero, debido a la estasis venosa constante durante el periodo de recuperación, algunos trombos se pueden expandir. Estos trombos pueden romperse libremente y provocar una embolia pulmonar (EP), a menudo, después de que el paciente haya abandonado el hospital.³ Los pacientes que han sido sometidos a una cirugía de reemplazo total de cadera y sin TVP en la flebografía realizada en el momento del alta, continúan estando en riesgo de una aparición posterior de ETV hasta 35 días después de la cirugía.⁵⁹ Las recomendaciones actuales referentes a la duración de la profilaxis con anticoagulantes tras la cirugía de cadera y rodilla se basan en estos conocimientos de la cronología de la ETV.³

Riesgo de ETV en cirugía general

El riesgo de TVP en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor sin tromboprofilaxis es de entre el 15% y el 30%; el riesgo de EP mortal en el mismo grupo es de aproximadamente el 0,08%. La duración y el tipo de cirugía afectan al riesgo de trombosis, al igual que la edad avanzada y otros factores de riesgo tradicionales como el cáncer, ETV anterior y la obesidad.⁵⁵

Riesgo de ETV en cirugía laparoscópica

El riesgo relativo de ETV en la cirugía por laparoscopia en comparación con el que existe en procedimientos abiertos todavía no se ha investigado en profundidad. Basándose en la fisiopatología de la ETV, los factores que pueden elevar el riesgo con la cirugía por laparoscopia son la duración del procedimiento, la posición del paciente (p. ej., posición de Trendelenburg invertida para algunos procedimientos) y la inyección de aire en el peritoneo. Por el contrario, las estancias hospitalarias más cortas y la rápida movilización postoperatoria presuponen una reducción del riesgo.⁵⁵

Riesgo de ETV en cirugía ginecológica mayor, cirugía urológica abierta mayor y cirugía neurológica

La cirugía ginecológica supone un riesgo mayor de ETV comparable al riesgo relacionado con la cirugía abdominal general (entre el 15% y el 30% sin tratamiento preventivo). Los procedimientos urológicos abiertos mayores conllevan un riesgo significativo, a diferencia de los procedimientos transuretrales que carecen de riesgo.^{3, 60} Los estudios flebográficos en pacientes sometidos a neurocirugía muestran una tasa de TVP de aproximadamente el 30%. El riesgo aumenta en cirugía craneal respecto a la cirugía espinal, en el caso de tumores malignos respecto a los tumores benignos y en pacientes con debilidad de las extremidades inferiores.⁵⁶

Riesgo de ETV en cirugía por cáncer

El cáncer genera un incremento del riesgo de ETV. En consecuencia, no es sorprendente que la frecuencia de ETV en pacientes sometidos a una cirugía por cáncer sea casi del doble de la observada en pacientes con tumores benignos en operaciones comparables.⁵⁵

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Referencias artículo

3 - Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 suppl):338S-400S.
55 - Kakkar AK. Prevention of venous thromboembolism in general surgery. In: Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ, eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006:1361-1367.
56 - Motte S, Samama CM, Guay J, Barré J, Borg JY, Rosencher N. Prevention of postoperative venous thromboembolism. Risk assessment and methods of prophylaxis. Can J Anaesth. 2006;53(6 suppl):S68-S79.
57 - Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al; ENDORSE Investigators. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;371(9610):387-394.
26 - Merli GJ. Pathophysiology of venous thrombosis, thrombophilia, and the diagnosis of deep vein thrombosis-pulmonary embolism in the elderly. Clin Geriatr Med. 2006;22(1):75-92, viii-ix.
58 - White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost. 2003;90(3):446-455.
59 - Planes A, Vochelle N, Darmon JY, Fagola M, Bellaud M, Huet Y. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet. 1996;348(9022):224-228.
60 - Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2006;25(2):101-161.

Enfermedad tromboembólica venosa: Patología en la que se forma un coágulo de sangre (trombo) en una vena. En algunos casos, dicho coágulo se desprende y pasa a la circulación como una embolia. Finalmente se aloja en un vaso sanguíneo obstruyendo por completo el flujo de sangre, por ejemplo, en los pulmones provocando una embolia pulmonar (EP). El término engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la EP.
Profilaxis: Prevención de una enfermedad o condición patológica.
Estasis venosa: Presencia de un flujo sanguíneo anormalmente bajo en las venas. Puede estar causado, por ejemplo, por el uso de un torniquete o la inmovilidad prolongada.
Tromboprofilaxis: Uso de medicación u otros dispositivos médicos para prevenir la formación de coágulos en la sangre.